Introdução

 Aos Colegas Operadores Responsáveis Pela Saúde e Segurança no Trabalho

O Que é Limbo Trabalhista?

Capítulo 1

Gestão e o Acidente do Trabalho

Gestão das Intervenções do Médico do Trabalho

Introdução: O médico do trabalho e as repercussões das suas intervenções

Intervenção do médico do trabalho e a fundamentação técnico-legal

Critério técnico

Critério legal

Prejuízos provocados por uma decisão inadequada do médico do trabalho

Medicina do trabalho em três perguntas

Intervenção do médico do trabalho e o binômio “agir e documentar”

Médico do trabalho, sua tarefa e o produto do seu trabalho

Padrões Operacionais do médico do trabalho

Como Caracterizar o Acidente do Trabalho, ou Seja, Como Estabelecer o Nexo Causal entre o Acidente e o Trabalho

Acidente do trabalho e legislação brasileira

Evolução histórica da Sinistralidade Acidentária no Brasil

Diferença entre Acidente do Trabalho e Doença Ocupacional

Evolução da legislação acidentária brasileira

Lei n. 8.213, responsabilidade objetiva

Acidente do trabalho versus Competências

Acidente do trabalho versus Direitos e Deveres

Acidente do trabalho — Conceito

Acidente do trabalho na esfera trabalhista e previdenciária

Acidente do trabalho e a Equação do Nexo Causal

Nexo Etiológico

Nexos nosológico e funcional

Equiparações ao Acidente do Trabalho

Descartes: Eventos não equiparados ao acidente do trabalho

Autonomia da perícia do INSS

Padrão Operacional no Acidente do Trabalho

Padrão Operacional no Acidente do trabalho

Limbo Trabalhista no Acidente do Trabalho

Limbo ligado à aplicação da Lei n. 8.213

Art. 19: Nexo etiológico, nexo nosológico e nexo funcional

Nexo etiológico positivo: Basta a presença da subordinação e fator exterior, independentemente da presença ou ausência de uma “suposta culpa”, seja do empregador, seja do acidentado

Fator exterior presente em “subordinação”, o nexo etiológico é positivo (Nexo positivo)

Morte decorrente de suicídio em local e horário de trabalho: Presença de fator exterior e subordinação (Nexo positivo)

Única exceção por nós conhecida de descarte de acidente do trabalho, mesmo na presença dos três nexos positivos. (Nexo negativo)

Nexo etiológico negativo, o nexo laboral é descartado. (Nexo negativo)

O nexo etiológico é negativo na ausência de fator exterior (agente externo à constituição do trabalhador)

Agentes causadores do evento pertencem à constituição corporal do acidentado (fator constitucional, interno), portanto, pertencem ao trabalhador e não ao ambiente de trabalho (fator exterior ao trabalhador)

Sobreposição de dois eventos: Dois eventos em uma mesma ocorrência (evento e “sobre-evento”), um, sem o fator exterior, e o outro, com a presença do fator exterior (Nexo negativo em um e nexo positivo no outro)

O nexo é negativo na ausência de subordinação

Nexos nosológico e funcional não devem ser considerados negativos antes de avaliar os fatores “prognóstico” e “legal”.

Fator prognóstico “reservado”: Nexo positivo

“Fator legal” determinante no nexo laboral positivo, mesmo em situações de nexos nosológico e funcional negativos

Equiparação ao acidente do trabalho

Art. 20: Doenças ocupacionais equiparadas ao acidente do trabalho

Doenças Ocupacionais presentes na lista oficial (doenças profissionais e doenças do trabalho)

Destaque para comparação entre os eventos “Doença Ocupacional” (equiparação) PAIR e “Acidente do trabalho”, caso 2, Trauma Acústico

Nexo previdenciário à revelia do empregador, decorrente de doença presente na relação oficial

Doenças Ocupacionais ausentes na relação oficial

Art. 21: Outras situações comparadas ao acidente do trabalho

Concausas

Situações ocorridas “no local e horário de trabalho”

Mesmo sem qualquer culpa do patrão, na presença da subordinação, o nexo é positivo (Nexo positivo)

Mesmo sendo decorrente de ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho

Mesmo sendo a culpa exclusiva do trabalhador, na presença da subordinação, o nexo é positivo (Nexo positivo)

Mesmo sendo a culpa exclusiva de colega de trabalho ou terceiro, na presença da subordinação, o nexo é positivo (Nexo positivo)

Acidentes provocados decorrentes de ato de pessoa privada do uso da razão

Mesmo sem qualquer culpa do empregador, como em eventos decorrentes da força da natureza, na presença da subordinação, o nexo é positivo (Nexo positivo)

Contaminação no trabalho

Situações ocorridas “fora do local e horário de trabalho” sob ordem superior Mesmo que fora de horário e local de trabalho, “sob ordem superior” (Nexo positivo)

Fora de horário e local de trabalho, mesmo que sem ordem superior, mas para evitar algum prejuízo ao patrão ou lhe proporcionar algum proveito (Nexo positivo)

Curso patrocinado pelo empregador

Acidente antes e depois de passar o cartão, já nas dependências da empresa, é acidente típico ou de trajeto? (Nexo positivo)

Acidente de trajeto entre dois trabalhos: Em qual dos dois registrar a CAT? (Nexo positivo para os dois vínculos trabalhistas)

Falta de BO (Boletim de Ocorrência): (Nexo positivo, após conclusão “positiva” de investigação do SESMT, mesmo que na sua ausência)

Desvios no trajeto (temporal ou geográfico): (Nexo positivo ou negativo, dependendo da plausibilidade do desvio)

Trabalhador em descanso ou satisfação de outras necessidades fisiológicas

NTEP positivo em doenças presentes na lista oficial

Descartes de eventos como sendo acidente do trabalho

Mesmo sendo portador de doença degenerativa/faixa etária, o trabalho agravou o quadro já preexistente: (Nexo positivo)

Situações em que, mesmo na falta de incapacidade laborativa, o evento deve ser notificado como sendo acidente do trabalho (Nexo positivo)

Situações em que, mesmo sendo uma doença endêmica, o evento deve ser notificado como sendo acidente do trabalho (Nexo positivo)

Art. 21, § 1º: Autoridade do perito do INSS em descartar o nexo, mesmo na presença do NTEP positivo

Sobre-evento não relacionado ao trabalho

Evento não ligado ao trabalho sobrepondo (agravando ou desencadeando) o acidente do trabalho (Nexo negativo)

Evento ligado ao trabalho sobrepondo evento sem relação com o trabalho (Nexo positivo)

Agravamento de acidente do trabalho por evento sem data e hora definidas (Nexo positivo)

Limbo trabalhista ligado ao manejo do acidente

Acolhimento irrestrito: Todo “suposto acidente” deve ser devidamente acolhido, investigado e concluído dentro dos critérios de investigação, “sem queimar nenhuma etapa”

Descarte precipitado por achar inicialmente que o nexo é negativo

Interrupção de investigação

Falta de alinhamento entre os setores e integrantes do SESMT

Decisão isolada de um dos setores do SESMT (da Medicina do Trabalho ou da Engenharia de Segurança)

Notificações intempestivas de acidente do trabalho ao INSS

Notificações de acidentes após o prazo legal (após o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência)

Não notificação por subvalorização da ocorrência (Nexo positivo)

Notificação de acidente, mesmo ainda em fase de investigação

CApítulo 2

Gestão e PAIR

Introdução

Objetivos

Pair e a Legislação Brasileira

Transmissão do Som na Orelha Humana

Divisão Funcional da Orelha

Tipos de Perda Auditiva: aérea e óssea

Pair, Três “Máximas”

“Normalidade Auditiva” na Legislação Brasileira

Alteração Temporária ou Transitória dos Limiares Auditivos (Atlas) — tts = temporary threshold shift

Diagrama de Atlas

Repouso Acústico (mínimo de 14 horas)

Diferença entre Pair e Trauma Acústico

Características Gerais do Audiograma com Pair

Audiograma Padrão Pair: as quatro características fundamentais

Característica Exposição Dependente

Característica “Evolução Reversa” da Perda Auditiva Diante da Exposição ao Ruído

Evolução em “Aprofundamento” da Perda

Evolução em “Alargamento” da Perda

“Bacia da Palavra”, ou Zona da “Conversa Normal”

Trauma Acústico

Nível de “Ação”: fazer audiometria, usar protetor auricular

Tipos de Ruídos em Nossa Legislação

Audiometria e Periodicidade de Realização

Validade da Audiometria

Evolução da Audiometria e o Deslocamento Limiar Padrão (DLP)

Padrão de 10 Decibéis de Rebaixamento Isolado com DLP

Padrão de 15 Decibéis em Perda Isolada com DLP

DLP Dentro da Normalidade: rebaixamento isolado de 15 abaixo de 25 DB

Outro Exemplo de Rebaixamento de 15 Decibéis em Média Aritmética como Sendo DLP

 Nexo causal em pair

Doses Equivalentes de Exposições ao Ruído

Dose e os Quatro Níveis de Exposição

Outros Agentes Ototóxicos e Otoagressivos

Fatores Ligados ao Indivíduo

Característica da perda auditiva pela idade

Traçado do avanço da perda auditiva pela idade

Outros fatores ligados ao indivíduo

Outros fatores, como doenças infecciosas e parasitárias

Outros fatores ligados ao indivíduo

Outros fatores ligados ao indivíduo: traumatismos

Outros fatores ligados ao indivíduo: doenças degenerativas e tumorais

Outros fatores ligados ao indivíduo: ingestão

Sintomas associados à pair

Pair e as repercussões na vida pessoal e social

Deficiente Auditivo: enquadramento pelo decreto n. 5.296

Deficiente Auditivo: padrão mínimo de enquadramento

Padrão Operacional em Pair

Padrão Operacional na perda auditiva

Leitura Complementar: PCA (Programa de Conservação Auditiva)

Conceito

Componentes gerais do PCA

Reconhecimento ambiental laboral: Mapeamento dos postos de trabalho com ruído

Reconhecimento da exposição: Identificação dos Grupos Homogêneos de Exposição ou também chamados de Grupos Homogêneos de Risco.

Medidas corretivas: Fonte, transmissão, medidas coletivas e organizacionais.

EPI: Escolha, compra, manutenção, troca, treinamento e motivação.

Informação e formação do trabalhador: Colaboração do trabalhador.

Rastreamento audiométrico periódico: Base para o diagnóstico, Nexo Causal e aptidão na laboral.

Realocação interna dos portadores se PAIR: Readaptação

Limbo Trabalhista e Pair

Dano: Limbos relacionados ao dano

A ausência de dano

Ausência de dano, mesmo na presença de rebaixamento dos limiares auditivos dentro do “Padrão PAIR”, porém dentro do limite de normalidade, mesmo sendo muito importante na área “prevencionista”, não deve ser registrada a CAT: (Nexo negativo)

Rebaixamento dos limiares auditivos, sem DLP (Desvio Limiar Padrão: Perda isolada em 15 dB, ou média aritmética de 10 ou mais dB)

Ausência de dano devido à alteração transitória de rebaixamento de limiares por falta de repouso acústico

Presença do dano

Presença de dano, sem o Risco Acentuado, pelo fato de sequer existir o risco ambiental ruído, resultando em nexo negativo

Perda Padrão PAIR na presença do risco ambiental ruído, porém na ausência do “risco acentuado”, em caso clássico, resultando em nexo negativo

Outra perda Padrão PAIR, na presença de risco, porém na ausência do risco acentuado, em condição de “transcausalidade”

Perda auditiva, porém com padrão “não compatível com PAIR” pela ausência de perda neurossensorial, o que é fator de exclusão absoluta de diagnóstico de PAIR: (Nexo negativo)

Presença de perda auditiva, porém com “Desencadeamento” com início em baixas frequências. (Nexo negativo)

Presença de perda auditiva, porém com tempo mínimo de exposição insuficiente para determinação de PAIR (Histórico de exposição não sustentável)

Presença de dano, com nexo positivo, pois apenas uso de EPI não garante que seja risco “não acentuado”

Presença de dano, com nexo positivo, pois a ação sem documentação não garante que seja risco “não acentuado”

Presença de dano, com nexo positivo, pois apenas o fato de ser a perda unilateral não é o suficiente para descartar PAIR

Presença de dano, com nexo positivo, pois assimetria isoladamente não é causa de descarte de PAIR

Presença de dano, com nexo positivo, pois o desalinhamento documental pode gerar doença ocupacional

Presença de dano, com nexo positivo, pois ação sem documentação leva a Risco Acentuado

Presença de dano, com nexo positivo, pois deficiência auditiva já preexistente não é certificação de proteção natural contra perda auditiva

Presença de dano, com nexo positivo, pois influência da idade na evolução do traçado da perda auditiva isoladamente não é suficiente para afastar PAIR

Presença de dano, com nexo positivo, pois presbiacusia não é suficiente para descartar PAIR, em situação de agravamento

Presença de dano, com nexo positivo, pois perda auditiva já instalada não garante proteção contra exposição ao ruído

Limbo trabalhista e deficiência auditiva (enquadramento)

Mesmo sem a real e “efetiva” deficiência, há o enquadramento por ser permissivo o texto legal

Mesmo não sendo neurossensorial, enquadrando-se nos critérios do decreto, resulta em enquadramento com deficiente

Capítulo 3

Gestão e LER-DORT

Introdução

Objetivos

Ler-Dort e a Legislação Brasileira

Ler-dort e sua evolução histórica

Principais Doenças do Grupo Ler-Dort

Sobrecargas Biomecânicas Classificação

Classificação Funcional das Ler-Dort

Doenças relacionadas à face flexora

Dedo em gatilho ou tendinite nodular: M65.3 (Tenossinovite Estenosante)

Fibromatose da fáscia palmar ou moléstia de dupuytren: M72.0

Síndrome do túnel do carpo (STC): G56.0

Epicondilite medial (epitrocleíte): M77.0

Doenças relacionadas à face extensora

Tendinite estilo radial ou de DeQuervain: M65.4

Tendinite ou sinovite crepitante do punho: M70.0

Epicondilite lateral: M77.1

Doenças relacionadas à compressão mecânica

Síndrome do Canal de Guyon: G56.2

Síndrome do Canal Cubital: G56.2

Doenças relacionadas à elevação do braço

Tendinite do supraespinhoso: M75.1 (Síndrome do Impacto)

Tendinite da cabeça longa do bíceps: G75.2

Síndrome do desfiladeiro torácico: G54.0 (transtornos do plexo braquial-síndrome da saída do tórax)

Doenças relacionadas ao “recrutamento” e vibrações

Cervicobraquialgia (Síndrome cervicobraquial: M53.1). Sobrecarga, recrutamento

Doença de Kienböck (necrose avascular do osso semilunar). Sobrecarga, vibrações

Padrão Operacional em LER-DORT

Limbo Trabalhista

Limbo relacionado ao dano

Presença de dano: O nexo pode resultar em positivo ou negativo

Nexo positivo, mesmo na presença de doença descartada como sendo do trabalho pela Lei n. 8.213 (doença degenerativa e da faixa etária)

História ocupacional pregressa ao trabalho atual de alta exposição a um risco ergonômico não é o suficiente para descartar o nexo com o trabalho atual cujo ambiente laboral apresenta risco acentuado e um histórico de exposição sustentável. (Nexo positivo)

Presença de fatores individuais predisponentes ao dano (hipotireoidismo, diabetes, entre outros) não é o suficiente para descartar o nexo laboral, se existe o risco acentuado e um histórico sustentável. (Nexo positivo)

Presença fator individual (constitucional) predisponente de doença osteomuscular, não é o suficiente para descarte do Nexo Causal, se existem o risco acentuado e um histórico sustentável, portanto resultando em nexo positivo

Presença de dano (doença) isoladamente, sem o respectivo risco ergonômico, resulta em nexo negativo. (Nexo negativo)

Presença de dano sem o respectivo risco ambiental “correspondente à doença” resulta em nexo negativo. (Nexo negativo)

Ausência de dano: Nexo negativo

Apenas a presença do risco ambiental, sem a presença da respectiva doença a ele relacionada, não é suficiente para estabelecer o Nexo Causal. (Nexo negativo)

Mais um exemplo em que a ausência de dano resulta em nexo negativo, pois a presença do risco ambiental não é suficiente para estabelecer o Nexo Causal.

Limbo relacionado ao risco

Presença de risco

Presença de risco ergonômico no ambiente laboral resultando em nexo positivo, mesmo que em contradição com o laudo ergonômico, que omitia a presença do referido risco

Presença de risco ergonômico e da respectiva doença a ele relacionada, porém resultando em nexo negativo, pelo baixo tempo de exposição (histórico insustentável). (Nexo negativo)

Ausência de risco

Ausência de risco, resulta em nexo negativo, mesmo que a doença esteja presente na lista B do Decreto n. 3.048. (Nexo negativo)

Presença de doença na lista B do Decreto n. 3.048 não garante o Nexo Causal quando na ausência do respectivo risco ambiental. (Nexo negativo)

Apenas a presença do “agente ambiental” sem a presença do “risco” não é o suficiente para determinar o Nexo Causal. (Nexo negativo)

Limbo relacionado ao nexo

Capítulo 4

Equação do Nexo Causal em LER-DORT e PAIR

Introdução

Os Nossos Objetivos Específicos

LER-DORT, Pair e a Legislação Brasileira

Complexidade Histórica Crescente da Sinistralidade Acidentária no Brasil

classificação da sinistralidade acidentária

1ª geração: Acidente do trabalho

2ª geração: PAIR

3ª geração: LER-DORT

4ª geração: Transtornos Mentais

Gerações representantes de cada década

1970 Acidente do Trabalho tipo, comparado aos números de mortos do Vietnã

1980 PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído)

1990 LER-DORT (Distúrbios Osteomusculares relacionados ao Trabalho)/Doenças da coluna vertebral relacionadas ao trabalho (Dorsalgia)

2000 Transtornos Mentais relacionados ao Trabalho

Complexidade crescente com o avançar das décadas

Acidente do trabalho tipo (tipo/trajeto): Definição mais simples do risco e do dano

Risco operacional ou de acidente, risco de mais fácil detecção: Piso escorregadio, máquina sem proteção etc.

Dano “geralmente” imediato, seguinte ao acidente: Fratura do braço decorrente de queda, queimadura na pele decorrente de queda de produto químico etc.

PAIR: Definição de risco e dano mais complexo do que o acidente tipo, porém mais simples do que LER-DORT

Risco: Embora o risco ruído atualmente já esteja bem parametrizado, porém com um pouco mais de dificuldade na sua detecção, cujos resultados apresentam uma dependência de fatores como aparelhos e metodologias mais complexas (dosímetro, aparelho destinado à medida e da dosimetria, ou seja, da dose de ruído recebida na jornada de trabalho, exigindo um pouco mais das técnicas de avaliação referentes, tanto ao aparelho utilizado (dosímetro) quanto ao técnico responsável pelo seu manuseio).

Dano (Perda auditiva): Diferentemente do acidente do trabalho típico, com local, data e hora definidas, assim como as suas consequências geralmente imediatas, a PAIR apresenta instalação “lenta”, postergada (diferentemente do acidente do trabalho tipo, cujo dano geralmente é imediato, facilitando assim a sua relação). A ocorrência eventual de simulação de perda auditiva pelo trabalhador pode ser resolvida com o exame BERA, cujos resultados independem da participação do paciente.

LER-DORT: Definição de risco e dano mais complexo do que PAIR, porém mais simples do que nos Transtornos Mentais

O risco ergonômico apresenta algumas características que dificultam a sua avaliação, como ser um risco *operador-dependente (pode depender das características antropométricas do operador), **operação-dependente (ao interromper o trabalho, o risco desaparece) e de mensuração complexa.

Dano, de mais difícil avaliação do que PAIR que, conforme visto anteriormente, em caso de simulação, tal situação pode ser “objetivamente” esclarecida com a realização do exame BERA. Porém, nos casos de LER-DORT, o diagnóstico é eminentemente clínico, sendo, portanto, examinador-dependente, com variações à mercê do grau de conhecimento do médico da semiologia dirigida às tais patologias, de sua experiência profissional, enfim, de critérios bem menos objetivos. Enquanto a audiometria é um exame conclusivo, em PAIR, os exames complementares usados em LER-DORT podem trazer grande dificuldade na sua interpretação, em especial, por se tratarem de patologias que, na maioria das vezes, não apresentam lesão, mas sim distúrbios, aliás, daí uma das causas da mudança do nome de LER (“L” de lesão) para DORT (“D” de distúrbio)

Transtorno Mental: Definição de risco e dano mais complexo de todos os sinistros laborais

Risco na esfera “organizacional/psicossocial” de maior sutileza, ainda de mais difícil caracterização e mensuração do que LER-DORT, com ferramentas de avaliação ainda em menor número disponível

Dano: O diagnóstico é também “eminentemente clínico”, porém com menos exames complementares disponíveis, ressaltando ainda mais o “fator subjetividade” do médico avaliador, por ser “examinador-dependente”, tornando o diagnóstico de menor parametrização do que em LER-DORT.

Nexo Causal em LER-DORT, Pair e a Concausalidade

Classificação da “concausa”, com base em seu posicionamento temporal em relação ao acidente

Concausa antecedente: Como concausa antecedente ao acidente do trabalho podemos citar a situação de um trabalhador portador de hemofilia (patologia que predispõe a dificuldade de coagulação sanguínea), essa como concausa “constitucional” antecedente à ocorrência de ferimento ocorrido no trabalho, seguido de morte por hemorragia.

Concausa concomitante: A concomitância da existência das concausas pode ser observada em uma perda auditiva em um homem acima de 50 anos, com várias décadas de trabalho em ambiente com altos níveis de pressão sonora, sem controle ambiental, com audiometria sugestiva de PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído) e Presbiacusia (própria da faixa etária, com o envelhecimento). A perda auditiva evoluiu ao longo dos anos simultaneamente pelo ruído excessivo e o avançar da idade.

Concausa superveniente: A septicemia e morte dias após a fratura exposta decorrente de acidente do trabalho é um exemplo em que a concausa “constitucional” ocorreu após (superveniente) o acidente do trabalho.

Diferença entre acidente do trabalho “tipo” e doença ocupacional

Doença ocupacional ou “entidades mórbidas”, conforme a lei n. 8.213

Classificação do acidente do trabalho

Equação do Nexo Causal

Bases na determinação do Nexo Causal em PAIR e LER-DORT

Sustentação legal da Equação do Nexo Causal

Risco reconhecidamente capaz de produzir a referida doença: Existe na legislação brasileira, conforme a Lei n. 8.213 cita em seu art. 20, a relação de doenças ocupacionais elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, que pode ser encontrada no Decreto n. 3.048, anexo I, onde relaciona uma doença a um determinado risco.

Os limites de tolerância podem ser encontrados em nossas Normas Regulamentadores.

Em relação à determinação ao histórico de exposição, não parece possível determinar o tempo mínimo exato capaz de um risco produzir uma determinada doença, porque a medicina não é uma ciência exata. Mas é possível estabelecer uma plausibilidade entre um tempo mínimo de exposição a um risco e o aparecimento de uma doença

Elementos da Equação do Nexo Causal e sua positividade

Estudo Individualizado de Cada Elemento da Equação do Nexo Causal

Patologia Risco-Símile

Risco Acentuado

Histórico Sustentável

Exemplo Prático da Equação do Nexo Causal

Limitação do uso Da Equação do Nexo Causal

Diagrama da Equação do Nexo Causal

Destaque para o Risco Acentuado

Destaque para o Risco Não Acentuado

Doença Transcausa (Ausência do Risco Acentuado)

Critérios Para Definição De Doença Transocupacional/Transcausa

Doença Transocupacional e o Mecanismo de Participação do Trabalho como Transcausa

Diagrama de Schilling Adaptado

Exemplos Práticos de Doença Transocupacional

Acidente de Dupla Espécie

Trigrama do Nexo Causal

Elementos do Trigrama

Instabilidade do Trigrama

Pluralidade do Nexo Causal

Relação Entre os Três Nexos

Padrão Operacional do Nexo Causal em Doença Ocupacional (PAIR e LER-DORT)

Padrão Operacional na determinação do Nexo Causal (PAIR e LER-DORT)

Padrão Operacional em PAIR

Padrão Operacional em LER-DORT

Limbo Trabalhista

Patologia Risco-Símile

Presença da Patologia Risco-Símile, Risco Acentuado e Histórico Sustentável em caso clássico, resulta em nexo positivo

Presença da Patologia Risco-Símile, Risco Acentuado e Histórico Sustentável, mesmo com participação de causa extra laboral (concausa), resulta em nexo positivo

Presença da Patologia Risco-Símile, sem Histórico Sustentável resulta em nexo negativo

Presença da Patologia Risco-Símile, sem Risco Acentuado, resulta em nexo negativo

Risco Acentuado

Risco Acentuado presente, porém, “camuflado” pela presença de medidas técnicas “aparentemente” eficientes

Risco Acentuado causado pela presença de horas extras/sobrejornadas não contabilizadas na avaliação ergonômica

Presença do Risco Acentuado, embora camuflado por informações “não documentadas”

Presença do Risco Acentuado, porém sem a Patologia Risco-Símile, resulta em negativo

Presença de Risco Acentuado, porém sem o Histórico Sustentável, resulta em negativo

Histórico Sustentável

Histórico Sustentável sem Risco Acentuado resulta em nexo negativo

Histórico Sustentável sem Patologia Risco-Símile, resulta em nexo negativo

CApítulo 5

Médico do Trabalho e o INSS

Introdução: relação tripartite

Inss, Representante do Governo

Três Perguntas e o Médico do Trabalho (Nexo Causal, Aptidão Laboral e Risco Ambiental)

Nexo causal

Aptidão laboral

Risco Ambiental

Objetivos

Inss e Legislação

Inss, Instituição e Atribuições

Afastamento do trabalho, direito do trabalho, responsabilidades e atribuições

Principais benefícios previdenciários, critérios de concessão e de incapacidade laboral

E 31 — Auxílio-Doença previdenciário, ou “não acidentário”, ou seja, é o benefício por incapacidade gerada por evento não caracterizado como sendo acidente do trabalho.

E 32 — Aposentadoria por invalidez, não gerada por acidente do trabalho.

E 91 — Auxílio-Doença acidentário, que é um benefício concedido por uma incapacidade gerada por acidente do trabalho.

E 92 — Aposentadoria por Invalidez de causa acidentária.

E 93 — Pensão por morte decorrente de causa acidentária.

E 94 — Auxílio-Acidente, benefício devido como indenização ao acidentado com sequelas definitivas de acidentes de qualquer natureza, decorrente ou não de acidente do trabalho, que deverá ser pago até a sua aposentadoria definitiva.

E 90 — Registro de CAT ou NTEP referente às Doenças ou acidentes do trabalho sem afastamento do trabalho.

E 99 — Registro de CAT ou NTEP referente às Doenças ou acidentes do trabalho com afastamento inferior a 15 dias.

Nexo Causal na perícia do INSS e suas particularidades

O INSS e suas relações interinstitucionais: Pressões interinstitucionais

Conflito de aptidão laboral entre INSS e SESMT

Conflito de Nexo Causal entre INSS e SESMT

Conflito de reconhecimento de risco ambiental entre INSS e SESMT

 NTEP: Considerações gerais

NTEP: Legislação

NTEP: Correlação entre o CNAE e o CID

NTEP e a Instrução Normativa n. 31

NTEP: Legislação e autonomia da perícia do INSS

NTEP — Elementos determinantes do SAT: Grau de risco por atividade

NTEP — Elementos determinantes do SAT: FAP, bônus e ônus

NTEP Elementos determinantes do SAT: Variações do FAP

“Fapímetro”, um indicador de sinistralidade acidentária

NTEP: Índices para o cálculo do FAP

NTEP: Índice frequência

NTEP: Índice Gravidade

NTEP: Índice Custo

NTEP: Participação de cada índice no cálculo do FAP

Limbo

Limbo relacionado ao nexo com o trabalho

Conflito de nexo decorrente de NTEP, resultando em nexo positivo

NTEP positivo e nexo do SESMT negativo pela ausência de risco ambiental

NTEP positivo e nexo do SESMT negativo, por descaracterização após investigação do evento, por desvio de trajeto

Conflito de nexo decorrente de nexo Individual positivo

Nexo individual positivo e nexo do SESMT negativo por descaracterização após investigação do evento, devido a informações inverídicas

Conflito de nexo decorrente de nexo profissional positivo

Nexo profissional positivo e nexo do SESMT negativo pela ausência de risco ambiental

Conflito de nexo decorrente de causas outras

Evento gerador do acidente não é o responsável pelo afastamento

Evento gerador do acidente é o responsável pelo afastamento, embora o primeiro evento não seja relacionado ao trabalho

Limbo relacionado à aptidão laboral

Conflito de aptidão laboral decorrente de divergências de critérios entre SESMT e INSS na determinação da aptidão laboral

Conflito de aptidão laboral decorrente de inadequações do posto de trabalho

Incapacidade “real” estabelecida pelo SESMT, mesmo com “alta” do INSS

Limbo relacionado aos conflitos entre SESMT e INSS na determinação da presença do risco ambiental

Conflito de definição da presença de risco por divergências de critérios entre SESMT e INSS na determinação da presença do risco laboral

Limbo relacionado à aposentadoria especial por desencontro de informações (PPRA/LTCAT mal feitos ou subdimensionados). Existe o risco acentuado, porém não foi percebido, tendo sido omitido pelo SESMT do empregador

capítulo 6

Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho

Objetivos deste Capítulo

Equiparação Legal ao Acidente do Trabalho

Lei n. 8.213 e a Relação oficial de doenças elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social

Lista sem nome

Lista A

Lista B

Lista C

Portaria N. 1.339 De 1999 e a Lista de 12 Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho com os Seus Respectivos Riscos Ambientais

Concausa e o Nexo Causal

Relação Temporal da Concausa com o Acidente do Trabalho

Antecedente: Ou seja, o trabalho como uma concausa anterior a uma outra concausa não relacionada ao trabalho, como uma posterior perda de um ente querido.

Concomitante: Ou seja, o trabalho como uma concausa que se desenvolve paralelamente a uma situação individual do trabalhador, como o enfrentamento concomitante de uma separação conjugal e de grandes dificuldades organizacionais no trabalho.

Superveniente: Ou seja, o trabalho como uma concausa posterior a um transtorno mental e da personalidade já existente.

Evolução Histórica da Sinistralidade Acidentária

Evolução Histórica e Complexidade Crescente

Riscos Ergonômicos, Classificação Geral

Acidentes de Primeira, Segunda e Terceira Gerações e seus Parâmetros Definidos: Acidente do Trabalho Tipo, LER-DORT e PAIR

Acidentes de Quarta Geração — Riscos com Limites Indefinidos: Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho

Classificação dos Transtornos Mentais e do Comportamento, Relacionados ao Trabalho, de Acordo com o Grau de Dificuldade do Nexo Causal

Riscos de avalição direta e indireta

Riscos de avaliação direta: Evento catastrófico, agentes neurotóxicos e trabalho noturno

Riscos de avaliação indireta (ligados à ambiência organizacional)

Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho de avaliação direta e indireta

Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionado ao Trabalho de avaliação direta — Grupo 1

Grupo 2: Investigação indireta de Nexo Causal

Estabelecimento do Nexo Causal em cada Grupo

Nexo Causal nos Transtornos Mentais e do Comportamento do Grupo 1 — Via direta

Riscos químicos (neurotóxicos)

Riscos operacionais (acidente do trabalho)

Riscos ergonômicos, organizacionais (trabalho noturno)

Transtornos Mentais e do Comportamento do Grupo 2- Via indireta

Transtornos Mentais e do Comportamento Presentes na Relação CID/CNAE: NTEP Positivo

Intervalo de F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa

Intervalo de F20-F29: Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes

Intervalo de F30-F39: Transtornos do humor [afetivos]

Intervalo de F40-F48: Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes

Elementos Indispensáveis no Estabelecimento do Nexo Causal Entre Transtornos Mentais e da Personalidade e o Trabalho

Tipos de personalidade (CID 10)

Tipos de personalidade (DSM-5)

Fatores que influenciam o estado de saúde e contato com serviços de saúde

Fatores de Risco Ocupacional (Organizacionais)

Transtornos para a Saúde Mental, relacionados aos riscos

Roteiro Sugerido para a Determinação do Nexo Causal Entre os Transtornos Mentais e da Personalidade Relacionados ao Trabalho

Grupo 1 — Investigação direta

Transtornos Mentais e da Personalidade decorrentes de exposição a agentes químicos neurotóxicos

Decorrentes de exposição ao trabalho noturno (risco organizacional)

Decorrentes de exposição a evento catastrófico (risco de acidente do trabalho/ operacional)

Grupo 2 — Investigação indireta

Fatores ligados ao trabalhador

Fatores ligados ao trabalho

Lista B (Lista oficial, Decreto n. 3.048).

Lista C (Lista de referência para o estabelecimento do NTEP, Decreto n. 3.048 — Relação CID/CNAE)

Lista oficial de riscos ambientais, segundo o Decreto n. 3.048 — Anexo II — Lista B

Considerações Finais Sobre o Nexo Causal nos Transtornos Mentais e da Personalidade Relacionados ao Trabalho do Grupo 2 (Nexo Indireto)

Insegurança jurídica nos três nexos: Trabalhista (SESMT), previdenciário (INSS) e cível (Justiça do Trabalho)

Ferramenta de Avaliação Ambiental dos Riscos Organizacionais

Roteiro de Abordagem dos Transtornos Mentais e da Personalidade Relacionados ao Trabalho

Doenças do grupo 1 — Nexo direto

Transtornos Mentais e da Personalidade decorrentes de exposição a agentes químicos neurotóxicos Critérios Mínimos

Decorrentes de exposição ao trabalho noturno

Decorrentes de exposição a evento catastrófico (risco de acidente do trabalho/operacional)

Doenças do grupo 2 — Nexo indireto

Abordagem clínica dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho

Elementos ligados ao trabalhador

Elementos ligados ao trabalho

Abordagem do Nexo Causal

Elementos fundamentais do Nexo Causal

Elementos ligados ao trabalhador

Elementos ligados ao trabalho

Contraditórios do Nexo Causal

Conclusão do Nexo Causal nos Transtornos Mentais e da Personalidade Relacionados ao trabalho

Balanço dos Contraditórios

Estudo Individualizado dos Transtornos Mentais e da Personalidade Relacionados ao Trabalho Segundo a Lista Oficial (Anexo Ii, Lista B, Decreto N. 3.048)

Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais CID-10 F02.8

Descrição

Riscos ambientais: Riscos químicos e operacionais (de acidentes)

Quadro clínico

Delirium, não sobreposto à demência, como descrita CID-10 F05.0

Descrição

Riscos ambientais: Riscos químicos

Quadro Clínico/Diagnóstico

Transtorno cognitivo leve CID-10 F06.7

Descrição geral

Riscos ambientais: Químicos e físicos

Quadro Clínico

Transtorno orgânico de personalidade CID-10 F07.0

Descrição

Riscos Ambientais: Químicos

Quadro clínico

Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado CID-10 F09

Descrição

Riscos ambientais: químicos

Quadro Clínico

Episódio depressivo F32

Descrição

Riscos ambientais: Organizacionais e químicos

Quadro clínico

Neurastenia (Inclui Síndrome de Fadiga) (F48.0)

Descrição

Riscos Ambientais: Organizacionais e químicos

Quadro clínico

Transtornos não orgânicos do ciclo sono-vigília (F51.2)

Descrição geral

Riscos ambientais: Organizacionais